(연금담당자용〕		경위조사서(질병)
■ 상 병 □ 장 애 □ 사 망 경위조사서(질병) (뒤쪽의 작성방법을 반드시 읽고, 작성하시기 바랍니다.)
① 성 명		최 연 강		② 재해당시 담당직무			◦ 주민편익 시설 및 농업기반시설 유지관리
③ 상병경위(일시, 장소, 발생원인․상황 및 상병발생 후 즉시 내원하지 않은 경우 그 사유를 육하원칙에 따라 기재)
상기인은 2016년 1월부터 7월까지 진북면사무소 근무당시 단백뇨(cr1.1)만 있었으나 2016년 7월부터 2017년 1월까지 6개월간 마산합포구청 도로정비담당 차석으로 근무하면서 농어촌지역 정비공사 및 면·동 소규모 숙원사업 해소와 2차 추경 및 결산추경·본예산 편성, 면지역 합동감사, 각종 공사 설계감독(25여건), 집단민원처리(5건), 타부서 및 공동주택 도로관련 협무협의 7건, 전화민원 및 방문민원 50여건, 태풍 차바 피해복구 10여건, 지방도 도로연결허가 인허가 15여건, 도로연결허가 행정소송 1건 등을 수행하면서 주말 근무 및 업무 스트레스로 인해 2017년 2월 종합검진 결과 만성콩팥병 3기 cr 3.7 급성만성신장병 판정을 받았음. 곧 신장투석이 필요할 정도로 건강상태가 안 좋은 상황임
④ 평소 수행업무
㉠ 주요수행업무 (업무분장표)		◦ 도로정비 예산, 감사, 보고(주·월간) ◦ 사업관련 업무보고 ◦ 도로연결허가 ◦ 타부서 도로관련 업무 협의 ◦ 교통사고 잦은 곳 개선사업 추진 ◦ 주민편익 시설 및 농업기반시설 유지관리 ◦ 각종 공사 설계 및 감독
㉡ 근무형태		정규근무 시간 (예 : 09:00∼18:00, 2조3교대 : 주간(09:00∼18:00)-야간(18:00∼익일 09:00) -비번)
		09:00 ∼ 18:00
㉡ 근무조건 및 환경		담당 내 차석으로 근무하면서 직원 중 2명이 신규자로 신규자 교육을 병행하며 업무를 처리하였으며, 저수지 재해정비사업(국비), 지하수 조사 및 보수, 농어촌지역 농업기반시설정비사업, 농어촌 도로관련 집단민원 처리, 동지역 도로정비공사, 건축복합민원처리 등을 담당하였고, 태풍 “차바” 발생시 혼자서 농어촌지역 재해 정비 업무를 처리하였으며, 담당내 예산업무와 사업관련 업무보고 등 과도한 업무를 수행하였음
⑤ 초과근무내역 : 발병 전 6개월간 근무내역
시간외 근무	7월		8월		9월	10월		11월		12월
	3시간		6시간		4시간	1시간		4시간		1시간
휴일근무	7월		8월		9월	10월		11월		12월
	7 일/ 28시간		8일/ 36시간		7일/ 34시간	9일/ 39시간		6일/ 26시간		6일/ 32시간

⑥ 과로내역
㉠ 최근 6개월간 및 발병전 1주일간의 과로내역
- 태풍 “차바”내습으로 인한 태풍피해 복구공사와 내부감사, 추경 및 본예산편성, 저수지정비공사 발주 고질민원처리, 동지역 주민편의사업, 도로보수공사, 농어촌지역 주민숙원사업 현장조사, 설계 및 감독 교통사고 잦은곳 개선사업 업무협의, 타부서 도로시설 설치관련 업무협의, 도로연결 허가관련 업무처리 등으로 정신적 스트레스 및 주말근무로 피로가 누적됨
㉡ 근무상황내역	2016년	휴가(연가)	( 16 )일	병가	( 3 )일
	2017년	휴가(연가)	( 10 )일	병가	( 4 )일
⑦ 구비서류	○ 공 통 : 발병 전 6개월간 월별 초과근무내역 및 지문인식기록지 ○ 직업성 질병(난청, 성대결절, 추간판탈출 등) : 인사기록카드 사본 1부. ○ 감염성 질병(세균, 바이러스 등) : 업무수행 중 감염을 입증할 수 있는 서류
위 사실을 조사ㆍ확인하여 이송합니다. 2017년 6월 일 조 사 자 직위 행정7급 성명 김 종 구 (서명 또는 날인) 확 인 자(인사담당관) 직위 행정6급 성명 윤 한 술 (서명 또는 날인) (연금취급기관장) 직 인 공무원연금공단 이사장 귀하

상병․장애․사망경위조사서 작성방법

(뒤  쪽)

상병ㆍ장애ㆍ사망경위조사서는 연금취급기관장이 관련사항을 조사 ㆍ 확인하여야 합니다.

이 조사서에 기재된 사항은 공무원연금급여심의회의 심의과정에서 공무상 질병ㆍ부상의 해당여부 또는 그로 인한 장애 또는 사망의 해당여부를 결정하는 중요한 자료가 되므로 사실관계를 정확히 기재하여야 합니다.

1. ①란에 재해공무원의 성명을 기재하시시오.

2. ②란의 재해당시 담당직무는 “업무분장표”상의 담당직무를 기재하십시오.

3. ③란의 상병경위는 연금취급기관에서 조사한 내용을 육하 원칙에 따라 그 사실을 자세하게 기재하십시오.

4. ⑤란은 시간외근무수당 지급의 산출 근거가 되는 월별 초과근무 내역을 기재하십시오

5. ⑥란에 최근 6개월간 및 발병전 1주일간의 과로내역을 상세히 기재하여 주십시오.

6. 상병․장애․사망경위조사서는 연금취급기관의 조사 및 확인자가 직접 서명 또는 날인하고, 연금취급기관장의 직인을 날인하여 제출하여야 합니다.

상병 ․ 장애 ․ 사망경위조사서를 허위 ․ 조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌 받을 수 있으니 사실조사 내용을 근거로 작성하여 주시기 바랍니다.
◦ 허위공문서작성죄(형법 제227조) - 공무원이 행사할 목적으로 그 직무에 관하여 문서 또는 도화를 허위로 작성하거나 변개한 때에는 7년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.	기관 연금담당자
◦ 사기죄(형법 제347조) - 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.	청구인
◦ 위계에 의한 공무집행방해죄(형법 제137조) - 위계로써 공무원의 직무집행을 방해한 자는 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.	청구인
◦ 방조죄(형법 제32조) - 타인의 범죄를 방조한 자는 종범으로 처벌한다.	목격자 (확인자)

□ 문의 : 공무원연금공단 콜센터(1588-4321), 홈페이지 : www. geps.or.kr →「재해보상」